Epigenetik Form

Kimlik Bilgileri

Ad Soyad *

Yaş *

Cinsiyet *

Kadın Erkek

Telefon *

E-posta *

Vücut Ölçüleri

Boy (cm)

Kilo (kg)

Bel Çevresi (cm)

Başvuru Hedefleri * (En fazla 2 seçim)

Mevcut Tanılar *

Diğer Tanılar

İlaç Kullanımı

Düzenli ilaç kullanımı *

Evet Hayır

Kullanılan ilaçlar (İlaç adı + doz)

GLP-1 / GIP kullanımı *

Hiç Şu an Daha önce

GLP-1 Detay (İlaç adı + süre)

Takviye Kullanımı

Vitamin/mineral kullanımı *

Evet Hayır

Takviye Detay

Alerji Durumu

Bilinen alerji var mı? *

Hayır Evet

Uyku Düzeni

Uyku Süresi *

<6 saat 6–7 saat 7–8 saat >8 saat

Uyku Kalitesi *

Kötü Orta İyi

Horlama / Apne *

Yok Var

Yaşam Tarzı

Stres Düzeyi (0-10) *

Fiziksel Aktivite *

Yok 1–2 gün/hafta ≥3 gün/hafta

Sigara *

Hiç Bıraktım Aktif

Alkol *

Yok Sosyal Düzenli

Sindirim Sistemi

Şişkinlik / Gaz *

Yok Var

Kabızlık / İshal *

Yok Var

Gıda Hassasiyeti *

Hayır Evet

Aile Öyküsü

Ailede kalp hastalığı *

Yok Var

Ailede diyabet *

Yok Var

Ailede kanser *

Yok Var

Kanser türü / kimde

Kadın Sağlığı

Menstrüel Durum

Düzenli Düzensiz Menopoz

Erkek Sağlığı

Enerji & Libido

Normal Azalmış

Sabah Ereksiyonu

Var Azalmış-Yok

Longevity Öncelikleri * (En fazla 3 seçim)

Metabolik İnflamasyon Mitokondri Hormon Biliş Sağlıklı yaş alma

Ek Bilgi & Onam

Eklemek istediğiniz başka bir bilgi

Bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum. *

KVKK aydınlatma metnini okudum ve onaylıyorum. *

Kimlik Bilgileri

Vücut Ölçüleri

Başvuru Hedefleri * (En fazla 2 seçim)

Mevcut Tanılar *

İlaç Kullanımı

Takviye Kullanımı

Alerji Durumu

Uyku Düzeni

Yaşam Tarzı

Sindirim Sistemi

Aile Öyküsü

Kadın Sağlığı

Erkek Sağlığı

Longevity Öncelikleri * (En fazla 3 seçim)

Ek Bilgi & Onam

Hakkımızda

Obezite Ameliyatları

Bakım Programı

Hasta Bilgilendirme