Genişletilmiş Epigenetik Form

Kimlik, Vücut Ölçüleri ve Başvuru Hedefi

Zorunlu bölüm · Temel kişisel bilgiler · Boy · Kilo · VKİ

›

Ad Soyad *

E-posta *

Yaş *

Boy (cm) *

Kilo (kg) *

VKİ (otomatik hesaplanır)

—

Bel Çevresi (cm)

Cinsiyet *

Erkek

Kadın

Telefon *

Başvuru hedefleriniz nelerdir? *

Kilo yönetimi

Metabolik denge

Enerji & yorgunluk

Uyku kalitesi

Hormonal denge

Longevity & biyolojik yaş

Bilişsel performans

Cilt & saç sağlığı

Bağırsak & sindirim

İlaç-gen uyumu

Mevcut Tanılar ve Genel Sağlık Geçmişi

Kronik hastalıklar · Aile öyküsü · Geçirilmiş ameliyatlar

›

Mevcut tanılarınız *

Tip 2 diyabet

Prediyabet / insülin direnci

Hipertansiyon

Dislipidemi

Kalp-damar hastalığı

Tiroid hastalığı

Otoimmün hastalık

Karaciğer yağlanması

Uyku apnesi

Depresyon / anksiyete

Trombofili / pıhtılaşma bozukluğu

Tanı yok

Listede olmayan başka bir tanınız

Geçirilmiş ameliyat / önemli girişim var mı?

Hayır

Evet

Varsa ameliyat / girişim detayı

Ailede hastalık öyküsü

Kalp hastalığı

Tip 2 diyabet

Kanser

Alzheimer / demans

Otoimmün hastalık

Tromboz / pıhtı

Kanser öyküsü varsa türü ve kimde

İlaç, Takviye ve GLP-1 Kullanımı

Düzenli ilaçlar · Vitamin–mineral · GLP-1 / GIP · Antibiyotik · NSAİİ

›

Düzenli kullandığınız ilaçlar

Kullandığınız ilaç gruplarını işaretleyin

StatinRosuvastatin, atorvastatin vb.

PPI (mide koruyucu)Omeprazol, pantoprazol vb.

Antidepresan / SSRISertralin, paroksetin vb.

AntihipertansifACE inhibitörü, beta bloker vb.

Kan sulandırıcıWarfarin, klopidogrel vb.

Tiroid ilacıLevotiroksin vb.

Metformin / antidiyabetik

Bağışıklık baskılayıcıKortikosteroid, siklosporin vb.

İlaç kullanmıyorum

GLP-1 / GIP kullanımı

Hiç kullanmadım

Şu an kullanıyorum

Daha önce kullandım

GLP-1 detay (ilaç adı, doz, süre)

Son 2 yılda antibiyotik kullandınız mı?

Hayır

1 kez

2–3 kez

3'ten fazla

Düzenli NSAİİ kullanımı (ibuprofen, naproksen, aspirin, diklofenak)?

Hayır

Ara sıra

Düzenli (haftada 2+)

Vitamin / mineral / takviye kullanımı

Hayır

Evet

Takviye detayı (isim + doz)

B12 takviyesi veya enjeksiyon formu

Kullanmıyorum

Oral tablet

Dil altı / enjeksiyon

Daha önce homosistein testi yapıldı mı?

Hayır / bilmiyorum

Evet, normal

Evet, yüksek

Metabolik ve Kardiyovasküler Durum

Kan şekeri · Lipid profili · Tansiyon · Koagülasyon · Obezite

›

Son açlık kan şekeri (mg/dL)

HbA1c (%)

LDL kolesterol (mg/dL)

HDL kolesterol (mg/dL)

Trigliserid (mg/dL)

Sistolik tansiyon (mmHg)

Lp(a) (mg/dL) — varsa

Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü

Hayır / bilmiyorum

Evet

Tromboz / pıhtı geçmişi (DVT, pulmoner emboli, inme)?

Hayır

Evet, kendimde

Evet, ailede

Kilo geçmişi

Stabil

Son 1 yılda kilo aldım

Son 1 yılda kilo verdim

Yo-yo hikayesi

Hormonal Sağlık

Östrojen · Testosteron · Tiroid · SHBG · HRT

›

Tiroid durumu

Sorun yok

Hipotiroidi (tedavi alıyorum)

Hipertiroidi

Hashimoto

Bilmiyorum

Menstrüel durum (Kadınlar için)

Düzenli

Düzensiz

Perimenopoz

Menopoz

Erkek / uygulanamaz

Hormonal replasman tedavisi (HRT) kullanımı

Hayır

Evet, östrojen

Evet, kombine

Evet, biyoidentikal

Oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) kullanımı

Hayır / Erkek

Şu an kullanıyorum

Geçmişte kullandım

Enerji, libido ve sabah ereksiyonu (Erkekler için)

Normal / Kadın

Libido azalmış

Sabah ereksiyonu azalmış

Her ikisi azalmış

Testosteron tedavisi (Erkekler için)

Hayır / Kadın

Evet, kullanıyorum

Daha önce kullandım

Genel hormonal şikayetler

Sıcak basması

Gece terlemesi

Ruh hali değişkenliği

Saç incelmesi / dökülmesi

Kilo alma eğilimi

Şikayet yok

Nörokognitif ve Psikolojik Durum

Bellek · Konsantrasyon · Duygudurum · Stres · HPA ekseni

›

Bilişsel şikayetler

Şikayet yok

Unutkanlık artışı

Konsantrasyon güçlüğü

Beyin sisi

Karar verme güçlüğü

Kelime bulmada zorluk

Psikolojik durum

Sorun yok

Anksiyete / kaygı

Depresyon

Panik atak

DEHB / dikkat eksikliği

Obsesif düşünceler

Psikolojik ilaç kullanımı

Hayır

Evet, SSRI / SNRI

Evet, diğer antidepresan

Evet, anksiyolitik

Günlük stres düzeyi (ortalama) *

0 — Hiç stres yok 10 — Aşırı yüksek

Stres tepki biçimi

Sakin kalırım

Kısa süreli etkilenirim

Uzun süre çıkamam

Fiziksel belirti veririm

Ailede Alzheimer veya erken demans öyküsü

Hayır / bilmiyorum

Evet, 1. derece

Evet, 2. derece

Bağırsak, Mikrobiyota ve İmmün Sistem

Sindirim şikayetleri · Gıda duyarlılıkları · İmmün sistem · Alerji

›

Sindirim şikayetleri

Şikayet yok

Şişkinlik / gaz

Kabızlık

İshal (kronik)

Reflü / mide yanması

Karın ağrısı

Yemek sonrası ağırlık

IBS tanısı var

Laktoz toleransı

Tolere ederim

Kısmi intolerans

İntoleran, kaçınıyorum

Test edilmedi

Gluten / buğday duyarlılığı

Sorun yok

Şüpheli duyarlılık

Çölyak tanısı var

Glutensiz besleniyorum

Probiyotik / prebiyotik kullanımı

Hayır

Düzenli kullanıyorum

Ara sıra kullanıyorum

Otoimmün hastalık tanısı var mı?

Hayır

Evet

Şüpheli / araştırılıyor

Otoimmün hastalık türü

Alerjik durum

Gıda alerjisi

Mevsimsel alerji

Astım

Egzema / atopik dermatit

İlaç alerjisi

Alerji yok

Uyku, Sirkadiyen Ritim ve Kronotip

Uyku kalitesi · Kronotip · Vardiyalı çalışma · Ekran maruziyeti

›

Ortalama uyku süresi

6 saatten az

6–7 saat

7–8 saat

8 saatten fazla

Uyku kalitesi

Çok iyi

İyi

Orta (sık uyanma)

Kötü

Kronotip (doğal ritminiz)

Sabah tipiErken kalkarım

Orta tipİkisi de olabilir

Gece tipiGeç yatarım

Horlama / uyku apnesi

Yok

Horlama var

Uyku apnesi tanısı

CPAP kullanıyorum

Vardiyalı / gece çalışma

Hayır

Geçmişte vardı

Şu an vardiyalı

Gece ekran / mavi ışık maruziyeti (yatmadan önce)

Yok / çok az

30–60 dakika

1–2 saat

2 saatten fazla

Yılda kaç kez uzun mesafeli uçuş (jet lag)?

Hiç / nadiren

1–2 kez

3–5 kez

Sık seyahat

Detoks, Çevre ve Yaşam Tarzı

Sigara · Alkol · Kafein · Meslek · Çevresel toksin · Fiziksel aktivite

›

Sigara kullanımı

Hiç içmedim

Bıraktım

Aktif içici

Alkol kullanımı

İçmiyorum

Sosyal (ayda birkaç)

Haftada 1–3 gün

Her gün / düzenli

Sigara paket-yıl (varsa)

Günlük kafein tüketimi

Tüketmiyorum

1 fincan

2–3 fincan

4+ fincan

Kafein sonrası belirtiler

Sorun yok

Çarpıntı

Anksiyete artar

Uykusuzluk

Mide şikayeti

Fiziksel aktivite

Yok / sedanter

Hafif (1–2 gün)

Orta (3–4 gün)

Yüksek (5+ gün)

Meslek / çevresel toksin maruziyeti

Yok

Kimyasal maruziyet

Hava kirliliği

Ağır metal riski

Pestisit / tarım ilacı

Plastik / BPA riski

Günlük su tüketimi

1 L'den az

1–1.5 L

1.5–2.5 L

2.5+ L

Cilt ve Saç Sağlığı

Cilt tipi · Kırışıklık · Saç dökülmesi · UV maruziyeti · Kozmetik

›

Cilt tipi

Normal

Kuru

Yağlı

Karma

Hassas / reaktif

Cilt şikayetleri

Şikayet yok

Erken kırışıklık

Sarkma / elastikiyet kaybı

Hiperpigmentasyon (leke)

Akne / sivilce

Rosacea / kızarıklık

Sedef hastalığı

Yara iyileşmesi gecikmesi

Saç dökülmesi / incelme

Yok

Hafif (normal düzey)

Belirgin dökülme

İlerlemiş / açılma

Saç dökülme paterni

Yok / difüz

Alndan çekilme

Tepede incelme

Yaygın / mevsimsel

Güneş maruziyeti ve cilt yanık hassasiyeti

Kolayca kararırım

Yanarım, sonra kararır

Sık yanarım

Çok kolay yanarım

Yüksek güneş maruziyeti (günde 2+ saat dışarıda)

Hayır

Mevsimsel

Yıl boyunca sık

Cilt bakım prosedürleri (geçmiş veya aktif)

Yok

Botoks / dolgu

Lazer tedavisi

Peeling / RF

PRP saç

Saç ekimi

Beslenme ve Longevity Öncelikleri

Beslenme tarzı · Kısıtlamalar · Longevity hedefleri · Ek bilgi

›

Beslenme tarzı

Karma / standart

Akdeniz diyeti

Düşük karbonhidrat / keto

Aralıklı oruç

Vejetaryen / vegan

Glütensiz

Süt ürünsüz

Longevity öncelikleriniz

Metabolik sağlık

İnflamasyon kontrolü

Mitokondri & enerji

Hormonal optimizasyon

Bilişsel koruma

Sağlıklı yaşlanma

Kardiyovasküler koruma

Bağırsak mikrobiyom

Eklemek istediğiniz başka bilgi var mı?

Onay ve Gönderim

KVKK · Bilgilendirme onamı · Gönderim

›

ℹ️

Önemli Bilgilendirme: Bu form, epigenetik raporunuzun hazırlanmasına yönelik klinik bilgi toplamak amacıyla tasarlanmıştır. Rapor bir tanı belgesi değildir; tüm klinik kararlar uzman hekim tarafından alınacaktır. Verdiğiniz bilgiler yalnızca raporlama amacıyla kullanılır ve üçüncü şahıslarla paylaşılmaz.

KVKK Onayı
Yukarıdaki bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum. KVKK aydınlatma metnini okudum ve kişisel verilerimin epigenetik raporlama amacıyla işlenmesine açık rıza veriyorum.

Bu değerlendirmenin bir tıbbi tanı belgesi olmadığını, genetik verilerimin ve sağlık bilgilerimin klinik rapor üretimi amacıyla kullanılacağını ve nihai klinik kararların uzman hekim tarafından verileceğini anlıyorum.

Formda verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ediyorum. Eksik veya hatalı bilginin rapor yorumlarını olumsuz etkileyebileceğini kabul ediyorum.

Formunuz gönderildikten sonra genetik raw data ve laboratuvar sonuçlarınızla birleştirilerek
Extend Epigenetik Raporunuz hazırlanacaktır. (10 Panel · 200+ SNP · AI destekli analiz)

Hakkımızda

Obezite Ameliyatları

Bakım Programı

Hasta Bilgilendirme