BARİATRİKLAB

L O N G E V I T Y C L I N I C

Zayıflama İlaçları Epigenetik Formu

GLP-1 · GLP-1/GIP · GLP-1/GIP/Glukagon · Microdosing

Bu form, zayıflama ilaçlarına yönelik genetik değerlendirme raporunuzun doğru yorumlanması için hazırlanmıştır. Doldurduğunuz bilgiler genetik bulgularınızla birleştirilerek size özel bir klinik tablo oluşturulacaktır. Ortalama doldurma süresi 5–8 dakikadır. Tüm bilgiler gizli tutulur.

A — Kimlik ve Vücut Ölçüleri

Ad Soyad*

E-posta*

Yaş*

Telefon

Cinsiyet*

Boy* (cm)

Kilo* (kg)

Hesaplanan VKİ

Vücut Kütle İndeksi

—

Boy ve kilo girilince hesaplanır

Yaşam boyu en yüksek kilonuz (kg — tahmini)

B — Başvuru Hedefi

Bu değerlendirmeyi neden istiyorsunuz?* (En fazla 2 seçim)

Kilo vermek istiyorum Hangi ilacı kullanacağıma karar vermek istiyorum Hem kilo hem metabolik kontrol Kilom normal, genel sağlık / uzun yaşam için (microdosing)

Kilo hedefiniz nedir?

5–10 kg 10–20 kg 20–30 kg 30 kg'dan fazla Kilom normal, kilo hedefim yok

Öncelikli sağlık hedefiniz? (En fazla 2 seçim)

Kan şekeri kontrolü Karaciğer sağlığı Kalp ve damar sağlığı İnflamasyon (kronik iltihap) azaltma Genel sağlıklı yaşam / uzun yaşam

C — Zayıflama İğnesi Kullanım Geçmişi (En kritik bölüm)

Bu bölümdeki bilgiler genetik profilinizin ilaç seçim önerisiyle örtüşüp örtüşmediğini doğrulamamıza yardımcı olur.

Zayıflama iğnesi kullanım durumunuz*

Hiç kullanmadım Şu an kullanıyorum Daha önce kullandım, bıraktım Başlamayı planlıyorum

Kullandığınız veya kullanmakta olduğunuz ilaç bilgileri:

Türkiye'deki piyasa isimleri:
• Ozempic = Semaglutide (haftada 1 iğne, diyabet + kilo)
• Wegovy = Semaglutide yüksek doz (kilo için)
• Mounjaro = Tirzepatide (haftada 1 iğne, diyabet + kilo)
• Saxenda = Liraglutide (günlük iğne, eski nesil)

İlaç adı (piyasa veya etken madde)	Ne kadar süre kullandınız?	Verilen doz	Kaç kg verdiniz?

İlacı bıraktıysanız neden bıraktınız?

Amacıma ulaştım Bulantı / kusma Başka yan etki Fiyat Doktor önerisiyle Bırakmadım

Yaşadığınız yan etkiler (varsa işaretleyiniz):

Mide-bağırsak (sindirim sistemi) yan etkileri:

Hiç yaşamadım Hafif bulantı Ciddi bulantı / kusma İshal Kabızlık Mide yanması / reflü

Diğer yan etkiler:

Saç dökülmesi Yorgunluk Safra taşı / safra kesesi sorunu Çarpıntı Baş ağrısı Hiçbiri

D — Mevcut Hastalık / Tanı Geçmişi

Önemli Güvenlik Soruları ⚠

Aşağıdaki sorular, zayıflama iğnelerinin kullanılmaması gereken durumları tespit etmek için kritiktir. Lütfen dikkatlice okuyunuz.

Daha önce pankreatit (pankreas iltihabı) geçirdiniz mi?*

Hayır Evet

Safra kesesi / safra taşı sorununuz var mı veya safra kesesiniz alındı mı?*

Hayır Safra taşım var Safra kesesim alındı

Kendinizde veya birinci dereceden akrabalarınızda (anne, baba, kardeş) aşağıdaki tiroid kanseri türlerinden biri var mı?

Bu iki kanser türü zayıflama iğnelerinin kesinlikle kullanılmaması gereken durumlardır.

Yok / Bilmiyorum Medüller tiroid kanseri (MTC) Multipl Endokrin Neoplazi tip 2 (MEN2) — birden fazla bezde kanser sendromu

Aktif İlaç Kullanımı

İlaç adı	Doz	Ne için kullanıyorsunuz?

E — Aile Öyküsü

Ailede obezite (aşırı şişmanlık)?

Yok Anne / baba / kardeş Daha uzak akrabalar

Ailede Tip 2 Diyabet (şeker hastalığı)?

Yok Anne / baba / kardeş Daha uzak akrabalar

Ailede erken yaşta kalp hastalığı? (55 yaşından önce erkek, 65'ten önce kadın)

Yok Var

Ailede karaciğer yağlanması veya karaciğer hastalığı?

Yok Var

F — Sindirim Sistemi Durumu

Zayıflama iğnelerinin en sık yan etkisi sindirim sistemiyle ilgilidir. Mevcut durumunuzu bilmek ilacın size olan toleransını öngörmemize yardımcı olur.

Mevcut sindirim sistemi şikayetleriniz?

Yok Mide yanması / reflü Gastrit Şişkinlik / gaz Kronik bulantı İrritabl bağırsak sendromu (İBS) Mide boşalma sorunu (Gastroparezi)

Gıda hassasiyeti veya intoleransı var mı?

Yok Laktoz (süt ürünleri) Gluten (buğday, çavdar) Bazı sebze ve meyveler (FODMAP) Diğer

Daha önce mide veya bağırsak ameliyatı geçirdiniz mi?

Hayır Apandisit ameliyatı Safra kesesi ameliyatı Obezite (bariatrik) ameliyatı Diğer mide/bağırsak ameliyatı

G — Son Kan Tahlili Sonuçları (Opsiyonel — varsa doldurunuz)

Bu bölüm zorunlu değildir. Kan tahlili sonuçlarınız varsa aşağıya girebilirsiniz. Bu bilgiler genetik bulgularınızla birleştirilerek çok daha kapsamlı bir rapor üretilmesini sağlar.

Tahlil tarihi

HbA1c (%)	Sonuç	Açlık Şekeri (mg/dL)	Sonuç
HbA1c (%)		Açlık Şekeri (mg/dL)
Açlık İnsülini (μU/mL)		ALT — Karaciğer enzimi (U/L)
AST — Karaciğer enzimi (U/L)		GGT — Karaciğer / safra (U/L)
Total Kolesterol (mg/dL)		LDL Kolesterol (mg/dL)
HDL Kolesterol (mg/dL)		Trigliserit (mg/dL)
hs-CRP — İnflamasyon (mg/L)		TSH — Tiroid (mIU/L)
D Vitamini (ng/mL)		Ferritin (ng/mL)